职工医保新变化：门诊可报销，单位缴费不再计入个人账户

据中国政府网消息，4月7日召开的国务院常务会议确定：建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。原文如下：

会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。

下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

会议确定，

1. 逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

2. 改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

3. 拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

4. 加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

会议强调，各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。

会议同时要求，要同步完善城乡居民基本医保的门诊统筹并逐步提高保障水平。

也就是说，职工医保在未来三年将迎来四个方面的改革：

一、门诊费用可报销

原文是“逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付”，但是根据法律巴士（www.lawbus.net）观察，职工医保貌似不能报销门诊费用的，门诊费用只能用个人账户资金支付。

我国现行医保分两种：城镇职工医保职工医保、城乡居民基本医保。职工医保面向有工作单位的人群，由个人（直接从工资代扣）与单位共同缴费；居民医保面向自由职业者与农民，由个人缴费，同时财政予以补贴。两者在门诊与住院报销方面均有区别：职工医保有个人账户资金，不能报销门诊费用，居民医保没有个人账户资金，可以报销门诊费用，但有限额；职工医保的住院报销比例比居民医保要高。

目前，基本医保制度是以保住院为重心，尤其是职工医保的门诊保障比较薄弱，门诊费用基本通过个人账户来支付。但个人账户的钱比较少，每个月只有几十元钱到一百多元钱不等，有些常见病门诊费用很高，单靠个人账户无法支付。

因此，将更多门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。

二、单位缴费不再计入个人账户

目前，职工医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，在职职工的医保个人账户资金只有个人缴费部分，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。简言之，进入到个人账户可供自由支配的钱变少了。

这个很好理解，门诊费用可以用统筹基金报销了，当然要壮大医保基金社会统筹部分。

三、个人账户可以给家属用了

因为个人账户是自由支配，所以实际上个人账户一直可以给家属买药。重点是个人账户的资金也许可以用以给家属缴费购买居民医保了。

这对于很少生病买药的人是个利好，对于有些一年到头基本没有医疗支出的人来说，职工医保个人账户的钱躺在那里就是浪费。如果恰好家人，尤其是老人，没有工作单位，要购买居民医保，这部分钱就派上用场了。

四、加强医保基金监督管理

医保基金监督管理一直是医保工作的重要内容。医保基金是看病钱、救命钱，然而骗取医保基金的案件仍然层出不穷，甚至有公立医院大额骗保。随着加强医保基金监督管理，骗保等违法违规行为将受到更大力度的监管。

关于完善与门诊共济保障相适应的付费机制，根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》，此项工作由国家医保局牵头，财政部等按职责分工负责，5月底前出台相关政策，年内持续推进。